Su Información de Contacto

 

1. ¿Fue su tratamiento médico relacionado con un accidente, lesión o causado por otra persona?

 

2. Explique los detalles de su lesión

 

3. ¿Dónde ocurrió el accidente o lesión (ciudad, estado, condado)?

 

4. El accidente o lesión estuvo relacionado con:

 

5. Complete esta pregunta SI ES UN ACCIDENTE AUTOMOVILISTICO.

 

6. Complete esta pregunta SI NO ERES EL DUEÑO DEL VEHÍCULO.

 

7. Complete esta pregunta SI OTRA PERSONA ES RESPONSABLE (se aplica a cualquier tipo de accidente o lesión)

 

8. ¿Tiene un abogado que lo represente para este accidente? Si la respuesta es SÍ, responda las siguientes preguntas.

 

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